目录

1．城乡居民到哪里办理医疗保险参保？需要什么材料？

2．灵活就业人员参加医疗保险服务指南

3．城乡居民医保在本地门诊就医、药店购药的如何报销？

4．参保职工如何在本地门诊就医、购药？如何报销？

5．参保居民在本地住院发生的医疗费用如何结算报销？

6．参保职工在本地住院发生的医疗费用如何结算报销？

7．关于我市医疗保险参保人员到医院就医的通知

8．关于医疗保险转医院办理转院登记备案的通知

10．参保职工到牡丹江市治疗的如何办理手续和报销？

11．参保居民到牡丹江以外地区治疗的如何办理手续和报销？

12．参保职工在牡丹江以外地区治疗的如何办理手续及报销？

13．参保居民医院治疗不能直接联网报销的如何办理报销手续？

14．城乡居民基本医疗保险最高支付金额是多少？参保居民发生高额医疗费用怎么办？

15．城镇职工基本医疗保险最高报销金额是多少？超过最高支付限额的医疗费用怎么办？

16．参保人员缴纳的大额医疗保险费承担哪些保险待遇？

17．城乡居民医保门诊慢性病和门诊特殊疾病待遇标准是多少？

18．绥芬河市社会医疗保险局业务联系电话

城镇居民和取得居住证的外地户籍居民到所在社区办理参保缴费，农村村民由村委员统一组织参保缴费，全日制中小学校在校学生由所在学校统一组织参保缴费。

城乡居民办理医疗保险参保缴费时应携带身份证或社保卡办理参保，儿童携带户口簿办理参保。

取得本市居住证的外地户籍居民还要携带社保卡（或社保卡申领凭单）和居住证（或居住证申领凭单）。

在社区缴费的所有居民必须携带有银联标志的银行卡或信用卡在社区刷卡缴费。

证件齐全的可由他人代办。

特困供养人员、建档立卡贫困人口、低保对象、重度残疾居民、低收入家庭60周岁以上老人、低收入家庭未成年人、失独家庭成员由民政、残联、扶贫等机构统一组织参保，个人缴费部分由民政救助资金给予全额资助。

有部分外地户籍居民或家长提问：已经在老家交了年医保或新农合了，在绥芬河还能交医保吗？

根据国务院《整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发[]3号）要求，全国各地自年起都实行统一的城乡居民医保政策，不再有新农合、城镇居民医保的说法了，统一叫做城乡居民医疗保险。

已经在绥芬河以外的其它地区交了年城乡居民医保的居民和学生就不要在绥芬河交城乡居民医保了，绥芬河本市农村户籍的学生应在学校交城乡居民医保，医保费元。

（一）参保范围

无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员

（二）参保要件

1．提供参保人户口、身份证原件及复印件一份、近期一寸免冠正面照片一张。外地户籍人员还应提供在本市连续3年缴纳养老保险证明材料。

2．填写《灵活就业人员参加医疗保险登记表》。

（三）缴费标准

以本市上年职工平均工资为缴费基数，按9%的比例缴纳基本医疗保险费。同时每年按元/年的标准缴纳大额医疗保险费。

年满26周岁以上灵活就业人员参保，需补缴2年（自办理参保登记的上月向前补缴）的基本医疗保险费。

附：近几年执行的职工平均工资标准：年元/月，年元/月，年元/月。

（四）缴费方式

按月缴费。首次缴费采取POS机刷卡方式缴费，以后月份通过签订代扣代缴协议由代收代付银行从个人签协议银行帐户中代扣代缴。

（五）保险待遇期

灵活就业人员首次缴费后，自缴费次月起满3个月后享受基本医疗保险待遇，保险待遇标准与参保单位职工相同。

（六）登记申报地点

劳动保障大厦一楼医疗保险窗口。

参保居民在本地门诊就医、药店购药的，应出示《社会保障卡》。

参保居民在我市辖区范围内的医疗机构（医院、医院社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院和村卫生室）门诊检查治疗的费用由本人个人帐户（家庭帐户）资金支付，帐户资金余额不足支付部分可由居民医保门诊统筹基金支付，具体比例为：

（一）社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院和村卫生室不设起付标准，医保基金负担90%，个人负担10%；

（二）其它医疗机构，每次起付标准元，医保基金负担70%，个人负担30%。

在一个年度内，居民医保门诊统筹基金最高支付限额为元，只限参保居民本人使用，不结转下年。超额部分由参保居民个人负担。

居民医保门诊统筹个人负担部分由本人个人帐户（家庭帐户）资金支付，帐户资金余额不足支付的由个人现金支付。

参保居民在定点药店购药的药费由本人个人帐户（家庭帐户）资金支付，帐户资金余额不足支付部分由个人现金支付。

参保学生儿童在本市发生的无第三方责任人的意外伤害，一个年度内门诊统筹基金最高支付限额为0元，符合城乡居民基本医疗保险政策范围内的医疗费用，起付标准元，门诊统筹基金负担50%、个人负担50%。

其它说明事项：自年起不再设立个人帐户和家庭帐户，年以前原有的个人帐户余额可继续使用，直到清零。

参保职工应持《社会保障卡》到我市任意一家定点医疗机构诊疗、定点零售药店购药。门诊一般检查治疗费及购药费用由本人个人帐户资金支付，个人帐户资金余额不足支付部分由个人现金支付。门诊心脏彩超、CT、核磁检查费用由统筹基金按70%支付。

参保居民在本地医疗住院发生的医疗费用执行下列住院起付标准和分担比例：

（一）乡镇卫生院每次起付标准元，统筹基金负担85%，个人负担15%；

（二）其他一级医疗机构每次起付标准元，统筹基金负担80%，个人负担20%；

（三）二级医疗机构每次起付标准元，统筹基金负担70%，个人负担30%；

（四）三级医疗机构每次起付标准元，统筹基金负担50%，个人负担50%；

（五）中小学校学生和18周岁以下未成年人在三级、二级医疗机构住院，统筹基金负担75%、个人负担25%；

（六）精神疾病患者在专科定点医疗机构住院，不设住院起付标准。

参保居民发生“三项目录”规定的乙类项目（包含药品、诊疗项目和医疗服务设施项目的医疗费用），按照下列比例负担自付部分后，再执行上述支付比例。

（一）使用乙类药品、乙类诊疗项目和乙类医疗服务设施项目由个人自付20%；

（二）人工器官、体内置入材料实行最高支付限价的，在最高支付限价内，按实际价格，由个人自付35%；因病情需要，从第二套（只/个）起，在最高支付限价以内的，按实际价格，由个人自付55%；

（三）使用部分一次性特殊医用材料，在最高支付限价以内的，按材料费的实际价格，由个人自付35%。

参保居民住院分娩发生的生育医疗费用纳入城乡居民基本医疗保险统筹基金支付范围，实行定额结算。定额标准为：自然分娩元，剖宫产1元。实际住院费用低于定额标准的据实结算，超过定额标准的按定额标准结算。

参保居民在本市发生的无第三方责任人的意外伤害，实行限额结算，限额标准为元，限额标准内的住院医疗费起付标准和分担比例按同级定点医疗机构的标准执行。超过限额标准以上的合规住院医疗费用统筹基金负担30%。

参保职工需住院治疗的，应持《社会保障卡》到我市任意一家定点医疗机构办理住院手续。

在一个自然年度内，参保职工住院发生的符合黑龙江省医疗工伤生育保险药品目录、诊疗目录、服务设施目录的的医疗费用，在统筹基金支付起付标准以上，最高支付限额以下的医疗费用，在职职工统筹基金支付88%，个人自付12%；退休人员统筹基金支付92%，个人自付8%。

住院医疗费用中属于乙类药品、乙类诊疗项目和乙类医疗服务设施项目由个人先自付5%；人工器官、体内置入材料实行最高支付限价的，在最高支付限价内，按实际价格，由个人先自付5%；使用部分一次性特殊医用材料，在最高支付限价以内的，按材料费的实际价格，由个人先自付5%。再按上述比例支付。

灵活就业人员住院分娩发生的生育医疗费用实行定额结算。定额标准为：自然分娩元，剖宫产1元。实际住院费用低于定额标准的据实结算，超过定额标准的按定额标准结算。

全市基本医疗保险参保职工、城乡居民：

参加我市城镇职工及城乡居民基本医疗保险的人员因病情需要到牡医院就医诊治的，可以直接带社会保障卡到牡丹江市区医院（附件1）就诊，不需再办理转诊转院及备案手续。

医院发医院结算报销（医院联网工作正在进行联网测试，开医院名单），参保人只需交纳个人应支付部分；医院发生的医疗费由参保人全额垫付，治疗结束后持相关材料（附件2）回绥芬河市医保局申请结算报销。

社会医疗保险局咨询电话

附件1

牡丹江市定点医疗机构

1．牡丹医院

2．牡医院

3．医院

4．黑龙江医院

5．医院

6．医院

7．医院脑科分院

8．牡丹江医学院附属二院

9．医院

10．医院

11．医院

12．医院

13．医院

14．医院

15．医院

16．医院

附件2

个人现金报销所需材料

（一）住院医疗费需提供以下材料

1．医疗费收据原件

2．住院病历复印件一份

3．医院疗费明细单

4．出院证明

5．参保人社保卡原件及复印件一份

6．代办人身份证(社保卡)原件及复印件一份

（二）门诊医疗费需提供以下材料

1．医疗费收据原件

2．门诊手册或门诊病历原件

3．检查报告单

4．药品处方(或明细单)

5．参保人社保卡原件及复印件一份

6．代办人身份证(社保卡)原件及复印件一份

（年5月21日发布，点击标题查原文）

全市医疗保险参保单位、个人（居民）：

自即日起我市医疗保险参保人员因病情需要转医院治疗的，可以由具备转院资格的绥医院办理转院登记备案。不需要再到绥芬河市医保局办理备案即可持社会医院进行医保住院并联网结算。

咨询电话-

参保居民因病情需要到牡医院就医诊治的，可以直接带社会保障卡到牡丹江市区医院就诊，不需再办理转诊转院及备案手续。

二级医疗机构每次起付标准元，统筹基金负担70%，个人负担30%；

三级医疗机构每次起付标准元，统筹基金负担50%，个人负担50%；

中小学校学生和18周岁以下未成年人在三级、二级医疗机构住院，统筹基金负担75%、个人负担25%；

精神疾病患者在专科定点医疗机构住院，不设住院起付标准。

参保职工因病情需要到牡医院就医诊治的，可以直接带社会保障卡到牡丹江市区医院就诊，不需再办理转诊转院及备案手续。

参保职工在牡丹江地区定点医疗机构住院的，起付标准为元，个人自负比例为在职人员82%、退休人员87%。

自年5月21日起我市医疗保险参保人员因病情需要转医院治疗的，可以由具备转院资格的绥医院办理转院登记备案。不需要再到绥芬河市医保局办理备案即可持社会医院进行医保住院并联网结算。

转诊到牡丹江以外地区三级甲等定点医疗机构住院的，每次起付标准为0元，统筹基金负担45%、个人负担55%。

参保居民在外地探亲、旅游急诊一次性住院的，入院5个工作日内报社会医疗保险局备案，按办理转诊转院比例报销。

参保居民未按规定办理备案手续在本市以外地区住院每次起付标准为元，统筹基金负担25%、个人负担75%。

参保居民男年满60周岁、女年满50周岁并长期（一年以上）在外地居住的，到社会医疗保险局申请办理异地居住登记备案手续后,在居住地住院治疗的按本市报销比例报销；

参保居民未按规定办理异地居住登记备案手续的，每次住院起付标准为元，统筹基金负担25%、个人负担75%。

自年5月21日起我市医疗保险参保人员因病情需要转医院治疗的，可以由具备转院资格的绥医院办理转院登记备案。不需要再到绥芬河市医保局办理备案即可持社会医院进行医保住院并联网结算。

参保职工在省内定点医疗机构住院的，起付标准0元，个人自负比例为在职人员78%、退休人员82%；

在省外定点医疗机构住院的，起付标准0元，个人自负比例为在职人员73%、退休人员77%。

在牡丹江以外地区探亲、旅游因急诊一次性住院（入院5个工作日内报经办机构备案的)的，起付标准0元，个人自负比例为省内在职人员78%、退休人员82%；省外个人自负比例为在职人员73%、退休人员77%。

未按规定办理转院及异地安置备案手续在其他统筹地区医疗机构住院治疗的，住院起付标准为元，统筹基金负担25%、个人负担75%。

参保居民医院治疗结束后不能实现直接联网报销的，医院提供以下材料回绥芬河市社会医疗保险局报销，绥芬河市社会医疗保险局受理后在20个工作日内将报销的金额转帐到参保人社会保障卡所关联的中国银行卡中，参保人在收到转款短信后可以持社会保障卡到中国银行提取现金：

（一）住院医疗费需提供以下材料

1．医疗费收据原件

2．住院病历复印件一份

3．医院疗费明细单

4．出院证明

5．参保人社保卡原件及复印件一份

6．代办人身份证(社保卡)原件及复印件一份

（二）门诊医疗费需提供以下材料

1．医疗费收据原件

2．门诊手册或门诊病历原件

3．检查报告单

4．药品处方(或明细单)

5．参保人社保卡原件及复印件一份

6．代办人身份证(社保卡)原件及复印件一份

在一个年度内，我市城乡居民基本医疗保险最高支付金额为8万元。

当参保居民发生高额医疗费用时由城乡居民大病保险和大额医疗补助保险给予补助报销。

参保居民发生的医疗费用经基本医疗保险报销后，个人负担的基本医疗保险住院起付标准自付费用、统筹内个人按比例自付费用、乙类自付比例部分费用、基本医疗保险支付封顶线以上部分医疗费用和门诊特殊治疗最高支付限额以上部分费用超过1万2千元以上部分，由大病保险按50%给予补助报销，补助报销金额在一个年度内最高20万元。

特困供养人员、低保对象、建档立卡贫困人口、重度残疾居民、低收入家庭60周岁以上老人、低收入家庭未成年人、失独家庭成员的大病保险起付标准为6千元，报销比例为55%。

参保居民大病保险个人负担的50%部分加上大病保险最高支付限额（20万元）以上部分的医疗费用再由大额医疗补助保险按不低于75%给予补偿，在一个年度内实际补偿最高为20万元。

一个年度内城乡居民三项医疗保险实际最高可支付给参保居民48万元。

我市城镇职工基本医疗保险最高支付限额是8万元，即一个年度内参保职工发生的符合黑龙江省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、服务设施目录的医疗费用在8万元以内的按规定比例报销。

在一个年度内参保人员发生的医疗费用超过基本医疗保险最高支付限额的由大额医疗保险基金按规定报销。

参保人员缴纳的大额医疗保险费承担基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费用，即在一个年度内，参保职工发生符合基本医疗保险支付范围的医疗费用（含住院和恶性肿瘤门诊放化疗、器官组织移植术后门诊服抗排异药物和需长期进行门诊透析治疗）实际报销超过8万元以上的医疗费用由大额医疗保险基金按不低于75%报销，最高支付限额为20万元。

根据牡丹江市人力资源和社会保障局、牡丹江市财政局、牡丹江市卫生和计划生育委员会《关于印发牡丹江市城乡居民基本医疗保险门诊特殊治疗和门诊慢性病管理暂行办法的通知》规定，自年1月1日起城乡居民执行牡丹江地区统一标准。

（一）门诊慢性病病种范围

肺源性心脏病（慢性心力衰竭）、冠心病（心功能不全3级以上）、脑血管病后遗症（合并肢体功能障碍）、肝硬化失代偿、糖尿病合并症、系统性红斑狼疮、严重精神障碍疾病、癫痫。

建档立卡贫困人口门诊慢性病增加8种：高血压（III期以上）、风湿性心脏病（心功能不全3级以上）、慢性肾功能不全（III期以上）、再生性障碍性贫血、类风湿性关节炎（有严重肢体功能障碍）、活动性肺结核、房颤、慢性阻塞性肺疾病。

（二）目录范围

门诊特殊治疗和门诊慢性病的治疗，执行《黑龙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《黑龙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目和医疗服务设施项目目录》。药品及检查项目的支付范围限于与申请疾病直接相关的目录内药品及诊疗项目。

乙类项目先由个人自付20%，再按规定比例支付；对乙类药品中主要起辅助治疗作用的药品先由个人自付30%，再按规定比例支付；特殊用药先由个人自付50%，再按规定比例支付。

（三）门诊慢性病医保支付标准

门诊慢性病按月定额管理，统筹基金支付月定额为元，不滚动、不累计、不结转；起付标准为每年元，其中建档立卡贫困人口和精神疾病患者不设起付标准；统筹基金负担比例为70%。

（四）门诊特殊治疗病种范围3种

尿毒症、恶性肿瘤、器官移植术后抗排异治疗。

（五）门诊特殊治疗医保支付标准

1．血液透析（血液滤过）支付标准

（1）血液透析（血液滤过）打包项目：血液透析(血液滤过)、血液监测穿刺置管术、生血针（每周不超过3支）、药品（盐水、肝素、碳酸氢钠）；一次性医用材料（注射器、输液器、辅料、治疗巾等）；检查检验每年不超过4次（包括：血常规、离子、甲状旁腺激素、乙肝、丙肝、梅毒、HIV）；血液透析和血液滤过一个年度内不超过次，其中血液滤过一个年度内不超过12次。

（2）血液透析。二级定点医疗机构定额标准为每人每次元，统筹基金负担90%，个人负担10%；三级定点医疗机构定额标准为每人每次元，统筹基金负担85%，个人负担15%。

（3）血液滤过。二级定点医疗机构定额标准为每人每次元，统筹基金负担60%，个人负担40%；三级定点医疗机构定额标准为每人每次元，统筹基金支负担55%，个人负担45%。

2．腹膜透析支付标准

（1）打包项目：腹膜透析液、肝素帽、生血针、检查检验（血常规、离子、甲状腺激素）、废液引流袋及出院护理指导。

（2）腹膜透析治疗每人每日定额标准为元，统筹基金负担90%，个人负担10%。

3．异体器官组织移植术后抗排异治疗（肝、肾、心脏移植）

准入标准：异体器官组织移植手术后门诊使用抗排异免疫抑制剂。

支付标准：术后两年以内定额为6元，两年以上定额为元，统筹基金负担65%，个人负担35%。

4．恶性肿瘤

准入标准：有详细病史资料明确诊断需继续门诊抗肿瘤药物治疗。

支付标准：年定额10元，统筹基金负担65%，个人负担35%。

（六）按照《通知》第十八条要求，我市参保居民原取得门诊慢性病相关病种认定资格的，暂行按原认定的慢性病病种购药，报销标准执行新标准。2年内实现与牡丹江统一。

建档立卡贫困人口门诊慢性病政策执行期截止到年12月31日。

（年3月26日发布，点击标题查原文）

因线路改造，绥芬河市社会医疗保险局咨询电话变更如下，望广大市民周知。

综合业务科：

（医疗工伤生育保险变更、咨询、查询）

审核科：

（转外地医疗报销咨询、查询）

基金征缴科：

（参保缴费咨询、查询）

监督科：

（医院、药店结算查询；工伤生育保险待遇咨询、查询）

绥芬河市社会医疗保险局隶属于绥芬河市人力资源和社会保障局，全额拨款事业单位。现有事业编制18名，内设综合业务科、审核科、基金财务科、稽查结算科、办公室。

主要职责：

（一）贯彻执行国家、省、市有关城镇职工和城乡居民医疗保险、工伤保险、生育保险的法律、法规、规定和相关政策。

（二）制定医疗保险、工伤保险、生育保险工作计划，并组织实施。

（三）编制医疗保险、工伤保险、生育保险基金的预、决算。

（四）负责医疗保险、工伤保险、生育保险基金的筹集、支付和运营管理。

（五）组织实施医疗保险、工伤保险、生育保险经办流程和操作规程。

（六）负责定点医疗机构、定点零售药店服务协议签订、业务指导、服务监管、考核工作。

（七）负责医疗保险、工伤保险、生育保险信息系统维护和管理；做好基金统计分析工作，提出合理性建议和意见。

（八）负责相关政策的咨询解答，指导社区、村委会基层工作站业务经办。

（年5月22日整理更新）

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长按







































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