参保居民在本地门诊就医、药店购药的，应出示《社会保障卡》。

参保居民在我市辖区范围内的医疗机构（医院、医院社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院和村卫生室）门诊检查治疗的费用由本人个人帐户（家庭帐户）资金支付，帐户资金余额不足支付部分可由居民医保门诊统筹基金支付，具体比例为：

（一）社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院和村卫生室不设起付标准，医保基金负担90%，个人负担10%；

（二）其它医疗机构，每次起付标准元，医保基金负担70%，个人负担30%。

在一个年度内，居民医保门诊统筹基金最高支付限额为元，只限参保居民本人使用，不结转下年。超额部分由参保居民个人负担。

参保居民在定点药店购药的药费由本人个人帐户（家庭帐户）资金支付，帐户资金余额不足支付部分由个人负担。

参保学生儿童在本市发生的无第三方责任人的意外伤害，一个年度内门诊统筹基金最高支付限额为0元，符合城乡居民基本医疗保险政策范围内的医疗费用，起付标准元，门诊统筹基金负担50%、个人负担50%。

其它说明事项：自年起不再设立个人帐户和家庭帐户，年以前原有的个人帐户余额可继续使用，直到清零。

参保居民在本地医疗住院发生的医疗费用执行下列住院起付标准和分担比例：

（一）乡镇卫生院每次起付标准元，统筹基金负担85%，个人负担15%；

（二）其他一级医疗机构每次起付标准元，统筹基金负担80%，个人负担20%；

（三）二级医疗机构每次起付标准元，统筹基金负担70%，个人负担30%；

（四）三级医疗机构每次起付标准元，统筹基金负担50%，个人负担50%；

（五）中小学校学生和18周岁以下未成年人在三级、二级医疗机构住院，统筹基金负担75%、个人负担25%；

（六）精神疾病患者在专科定点医疗机构住院，不设住院起付标准。

参保居民发生“三项目录”规定的乙类项目（包含药品、诊疗项目和医疗服务设施项目的医疗费用），按照下列比例负担自付部分后，再执行上述支付比例。

（一）使用乙类药品、乙类诊疗项目和乙类医疗服务设施项目由个人自付20%；

（二）人工器官、体内置入材料实行最高支付限价的，在最高支付限价内，按实际价格，由个人自付35%；因病情需要，从第二套（只/个）起，在最高支付限价以内的，按实际价格，由个人自付55%；

（三）使用部分一次性特殊医用材料，在最高支付限价以内的，按材料费的实际价格，由个人自付35%。

参保居民住院分娩发生的生育医疗费用纳入城乡居民基本医疗保险统筹基金支付范围，实行定额结算。定额标准为：自然分娩元，剖宫产1元。实际住院费用低于定额标准的据实结算，超过定额标准的按定额标准结算。

参保居民在本市发生的无第三方责任人的意外伤害，实行限额结算，限额标准为元，限额标准内的住院医疗费起付标准和分担比例按同级定点医疗机构的标准执行。超过限额标准以上的合规住院医疗费用统筹基金负担30%。

参保居民因病情需要转诊到上级医疗机构诊治的，由本市具备转诊资格的定点医疗机构提出意见后，开具转诊转院申请单并到社会医疗保险局办理登记备案手续。

（一）转诊到牡丹江三级甲等定点医疗机构住院的，每次起付标准元，统筹基金负担50%，个人负担50%。

（二）转诊到牡丹江以外地区三级甲等定点医疗机构住院的，每次起付标准为0元，统筹基金负担45%、个人负担55%。

参保居民在外地探亲、旅游急诊一次性住院的，入院5个工作日内报社会医疗保险局备案，按办理转诊转院比例报销。

参保居民未按规定办理备案手续在本市以外地区住院每次起付标准为元，统筹基金负担25%、个人负担75%。

参保居民男年满60周岁、女年满50周岁并长期（一年以上）在外地居住的，到社会医疗保险局申请办理异地居住登记备案手续后,在居住地住院治疗的按本市报销比例报销；参保居民未按规定办理异地居住登记备案手续的，每次住院起付标准为元，统筹基金负担25%、个人负担75%。

在一个年度内，我市城乡居民基本医疗保险最高支付金额为8万元。

当参保居民发生高额医疗费用时由城乡居民大病保险和大额医疗补助保险给予补助报销。

参保居民发生的医疗费用经基本医疗保险报销后，个人负担的基本医疗保险住院起付标准自付费用、统筹内个人按比例自付费用、乙类自付比例部分费用、基本医疗保险支付封顶线以上部分医疗费用和门诊特殊治疗最高支付限额以上部分费用超过1万2千元以上部分，由大病保险按50%给予补助报销，补助报销金额在一个年度内最高20万元。

特困供养人员、低保对象、建档立卡贫困人口、重度残疾居民、低收入家庭60周岁以上老人、低收入家庭未成年人、失独家庭成员的大病保险起付标准为6千元，报销比例为55%。

参保居民大病保险个人负担的50%部分加上大病保险最高支付限额（20万元）以上部分的医疗费用再由大额医疗补助保险按不低于75%给予补偿，在一个年度内实际补偿最高为20万元。

一个年度内城乡居民三项医疗保险实际最高可支付给参保居民48万元。

根据牡丹江市人力资源和社会保障局、牡丹江市财政局、牡丹江市卫生和计划生育委员会《关于印发牡丹江市城乡居民基本医疗保险门诊特殊治疗和门诊慢性病管理暂行办法的通知》规定，自年1月1日起城乡居民执行牡丹江地区统一标准。

门诊慢性病病种范围

肺源性心脏病（慢性心力衰竭）、冠心病（心功能不全3级以上）、脑血管病后遗症（合并肢体功能障碍）、肝硬化失代偿、糖尿病合并症、系统性红斑狼疮、严重精神障碍疾病、癫痫。

建档立卡贫困人口门诊慢性病增加8种：高血压（III期以上）、风湿性心脏病（心功能不全3级以上）、慢性肾功能不全（III期以上）、再生性障碍性贫血、类风湿性关节炎（有严重肢体功能障碍）、活动性肺结核、房颤、慢性阻塞性肺疾病。

目录范围

门诊特殊治疗和门诊慢性病的治疗，执行《黑龙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《黑龙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目和医疗服务设施项目目录》。药品及检查项目的支付范围限于与申请疾病直接相关的目录内药品及诊疗项目。

乙类项目先由个人自付20%，再按规定比例支付；对乙类药品中主要起辅助治疗作用的药品先由个人自付30%，再按规定比例支付；特殊用药先由个人自付50%，再按规定比例支付。

门诊慢性病医保支付标准

门诊慢性病按月定额管理，统筹基金支付月定额为元，不滚动、不累计、不结转；起付标准为每年元，其中建档立卡贫困人口和精神疾病患者不设起付标准；统筹基金负担比例为70%。

门诊特殊治疗病种范围3种

尿毒症、恶性肿瘤、器官移植术后抗排异治疗。

门诊特殊治疗医保支付标准

血液透析（血液滤过）支付标准

（1）血液透析（血液滤过）打包项目：血液透析(血液滤过)、血液监测穿刺置管术、生血针（每周不超过3支）、药品（盐水、肝素、碳酸氢钠）；一次性医用材料（注射器、输液器、辅料、治疗巾等）；检查检验每年不超过4次（包括：血常规、离子、甲状旁腺激素、乙肝、丙肝、梅毒、HIV）；血液透析和血液滤过一个年度内不超过次，其中血液滤过一个年度内不超过12次。

（2）血液透析。二级定点医疗机构定额标准为每人每次元，统筹基金负担90%，个人负担10%；三级定点医疗机构定额标准为每人每次元，统筹基金负担85%，个人负担15%。

（3）血液滤过。二级定点医疗机构定额标准为每人每次元，统筹基金负担60%，个人负担40%；三级定点医疗机构定额标准为每人每次元，统筹基金支负担55%,个人负担45%。

腹膜透析支付标准

（1）打包项目：腹膜透析液、肝素帽、生血针、检查检验（血常规、离子、甲状腺激素）、废液引流袋及出院护理指导。

（2）腹膜透析治疗每人每日定额标准为元，统筹基金负担90%，个人负担10%。

异体器官组织移植术后抗排异治疗（肝、肾、心脏移植）

准入标准：异体器官组织移植手术后门诊使用抗排异免疫抑制剂。

支付标准：术后两年以内定额为6元，两年以上定额为元，统筹基金负担65%，个人负担35%。

恶性肿瘤

准入标准：有详细病史资料明确诊断需继续门诊抗肿瘤药物治疗。

支付标准：年定额10元，统筹基金负担65%，个人负担35%。

按照《通知》第十八条要求，我市参保居民原取得门诊慢性病相关病种认定资格的，暂行按原认定的慢性病病种购药，报销标准执行新标准。2年内实现与牡丹江统一。

建档立卡贫困人口门诊慢性病政策执行期截止到年12月31日。

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